Therapie bei fortgeschrittenem Darmkrebs

Egal in welchem Abschnitt des Darmes und wie ausgedehnt der Krebs wächst, die Operation steht an erster Stelle der Behandlung. Grundprinzip der Operation ist es, den Tumor vollständig zu entfernen. Kann der Tumor nicht mehr komplett entfernt werden, steht der Erhalt der Darmdurchgängigkeit im Vordergrund. Unter bestimmten Voraussetzungen können auch Metastasen der Lunge, der Leber oder im Bauchraum operativ entfernt werden.

Bei ausgedehntem Tumorwachstum im Rektum wird durch die so genannte neoadjuvante Therapie (eine der OP vorgeschaltete Bestrahlung oder Chemotherapie, manchmal auch eine Kombination aus beiden Behandlungen) der Tumor zunächst verkleinert. So lässt er sich operativ leichter entfernen – in manchen Fällen wird eine Operation dadurch sogar erst möglich.

Ein tief sitzendes Rektumkarzinom kann durch seine Nähe zum Darmausgang auch den Schließmuskel beeinträchtigen und eine Stuhlinkontinenz hervorrufen. In diesem Fall muss bei der Operation der Schließmuskel komplett entfernt und ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter, stoma) geschaffen werden. Für die Betroffenen ist das in der Regel ein großer Einschnitt in ihr bisheriges Leben.

Bei fortgeschrittenem Dickdarmkrebs schließt sich der Operation eine Chemotherapie an, die das Wachstum der im Körper verbliebenen Krebszellen hemmt. Nur bei Rektumkarzinomen wird die Chemotherapie mit einer Bestrahlung des Tumorgebiets verbunden, da die Tumoren zum Wiederauftreten an der selben Stelle (Lokalrezidiv) neigen. Mit der Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung (Radiochemotherapie) kann das erneute Wachstum des Tumors im Rektum wirkungsvoll verhindert werden. Kolonkarzinome hingegen neigen eher dazu, Metastasen in anderen Organen zu bilden, weshalb eine zusätzliche Bestrahlung des Dickdarms nicht notwendig ist.

Die klassische Chemotherapie bei Darmkrebs besteht aus 5-Fluorouracil und Folinsäure (5-FU / FA). Sie wird als Infusion verabreicht. Neuerdings stehen auch Wirkstoffe zur Verfügung, die als Tablette eingenommen und erst im Körper in 5-FU umgewandelt werden (Capecitabin, Uracil). Durch eine Kombination von 5-FU mit neueren Wirkstoffen (Oxaliplatin, Irinotecan) kann die Wirksamkeit der Chemotherapie noch gesteigert werden. Außerdem erlaubt der Einsatz mehrerer Substanzen mit unterschiedlicher Wirkweise eine niedrigere Dosierung der einzelnen Wirkstoffe, wodurch deren Nebenwirkungen verringert werden können. Die beiden Kombinationen FOLFOX (5-FU / FA und Oxaliplatin) und FOLFIRI (5-FU / FA und Irinotecan) gelten deshalb als neuer Standard bei der Erstbehandlung fortgeschrittener Dickdarmtumoren. Welche Wirkstoffkombination im Einzelfall angewendet wird sowie die Dosierung und Länge der Behandlung richten sich nach dem Tumorstadium und dem Gesundheitszustand des Patienten.

Darmkrebs siedelt sich am häufigsten in der Lunge und in der Leber ab. Die Tochtergeschwülste (Metastasen) werden in der Regel durch eine palliative Chemotherapie behandelt. Nur bei ca. 25 % der Betroffenen ist eine operative Entfernung in Hinblick auf Heilung sinnvoll.

Verursachen Metastasen Knochenschmerzen, können diese durch eine Bestrahlung gut behandelt werden. Eine einmalige, hohe Strahlendosis ist der Gabe mehrerer kleinerer Dosen überlegen und für den Patienten weniger aufwändig.

Seit Jahrzehnten arbeiten Wissenschaftler mit Hochdruck an Medikamenten und Verfahren, mit deren Hilfe Krebs geheilt oder zumindest damit verbundene Beschwerden gelindert werden können. Weder bei Darmkrebs noch bei anderen Krebsarten gibt es bislang ein Mittel mit Heilungsgarantie, und doch geben die neuen Entwicklungen Hoffnung, dass das Leben auch mit fortgeschrittenem Darmkrebs immer besser und länger wird. Allerdings müssen sich alle neuartigen Wirkstoffe und Verfahren erst in Studien an einer Vielzahl von Patienten bewähren, bevor sie abschließend beurteilt werden können.

Zielgerichtete Therapien

Damit eine Zelle wachsen kann, benötigt sie Sauerstoff, Nährstoffe und bestimmte körpereigene Signalstoffe, die ihr Wachstum anregen. Das gleiche Prinzip gilt auch bei Krebszellen. Umgekehrt heißt das: Entzieht man den Zellen diese Grundlagen, so wird ihr Wachstum gehemmt oder sie sterben. Es gilt daher, Substanzen zu entwickeln, die den Krebszellen gezielt die Lebensgrundlage entziehen. Während Chemotherapeutika als Zellgifte nicht nur auf Tumorzellen wirken, sondern auch gesundes Gewebe angreifen und dadurch oftmals erhebliche Nebenwirkungen verursachen, richten sich die zielgerichteten ("direkt gegen den Tumor zielenden") Therapien unmittelbar gegen Krebszellen. Sie wirken beispielsweise gegen Faktoren, die das Tumorwachstum fördern, unterbinden die Blutversorgung des Tumors oder verhindern die Signalübertragung zwischen Tumorzellen.

Zwei viel versprechende Entwicklungen dieser Art sind die Tumorwachstumsblocker und die Angiogenesehemmer:

• Tumor-Wachstums-Blocker

In circa 70 Prozent der Fälle findet sich auf der Oberfläche von Dickdarmkrebszellen eine Bindungsstelle (Rezeptor) für den sogenannten epidermalen Wachstumsfaktor (EGF). EGF regt das Wachstum von Krebszellen an. Wird seine Bindungsstelle blockiert, kann EGF nicht mehr an der Krebszelle andocken und somit auch keine Reaktion mehr auslösen. Das Wachstum der Krebszelle wird dadurch gestört. Ein Wirkstoff, der den EGF-Rezeptor (EGFR) blockiert, ist Cetuximab. Bevor dieses Medikament eingesetzt werden kann, muss jedoch geprüft werden, ob das sogenannte K-Ras-Gen mutiert ist. Das K-Ras-Gen kodiert ein Molekül, welches eine wichtige Rolle in der EGFR-Signalkette im Zellinneren spielt. Bei K-Ras-Veränderungen mit Daueraktivierung des K-Ras-Moleküls ist die hemmende Wirkung von Cetuximab weniger effizient. Das heißt, nur Patienten, bei denen dieses Gen nicht mutiert ist, profitieren von Cetuximab, und nur diese Patienten dürfen das Medikament daher erhalten. Cetuximab ist seit Mitte 2004 in Europa im Handel. Er wird entweder zusammen mit einer Chemotherapie eingesetzt oder allein gegeben, wenn die Therapie mit Oxaliplatin oder Irinotecan versagt hat oder wenn die Therapie mit Irinotecan nicht vertragen wurde. Ebenfalls zur Gruppe der EGFR-Blocker gehört der Wirkstoff Panitumumab. Das Präparat wurde Ende 2007 in Europa zugelassen. Es kommt beim metastasiertem Darmkrebs als sogenannte Monotherapie zum Einsatz, ebenfalls nachdem vorherige Behandlungsoptionen keinen erzielten Erfolg einbrachten und nur bei Patienten, bei denen das K-Ras-Gen nicht mutiert ist.

• Angiogenesehemmer

Angiogenesehemmer behindern die Blutversorgung von Tumoren, indem sie den so genannten Gefäßzellwachstumsfaktor VEGF (vascular endothel growth factor) hemmen. Dieser wird von Krebszellen in die Blutbahn abgegeben, haftet sich auf der Oberfläche von Blutgefäßen an und gibt ihnen das Signal, in Richtung auf das Tumorgewebe zu wachsen. Dadurch wird der Tumor einerseits mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und gewinnt andererseits Anschluss an den Blutkreislauf, so dass er sich im Körper ausbreiten kann. Wird VEGF mit einem Angiogenesehemmer blockiert, bleibt die spezielle Blutversorgung für den Tumor aus – die Krebszellen können nicht weiter wachsen und sich auch nicht weiter ausbreiten.

Ein solcher zur Behandlung von metastasiertem Dickdarmkrebs zugelassener Angiogenesehemmer ist der Antikörper Bevacizumab. Durch seine Anwendung in Kombination mit Chemotherapie lässt sich das Fortschreiten der Krankheit nachweislich verzögern, außerdem wird die Überlebenszeit der Patienten verlängert.

Kälte-, Hitze- und Lasertherapie

Mithilfe von Kälte- (Kryotherapie), Hitze- (Hyperthermie) oder Lasertherapie können Krebszellen zerstört werden. Damit gesunde Zellen nicht in Mitleidenschaft gezogen werden, wird die Temperatur- bzw. Strahlenquelle direkt in das Tumorgewebe eingeführt.

Sinnvoll ist eine solche Behandlung insbesondere dann, wenn schwerwiegende Symptome durch den Darmkrebs auftreten, etwa im Falle eines Darmverschlusses (Ileus). Hierbei handelt es sich um eine lebensbedrohliche Notfallsituation, da der Darm einreißen oder absterben kann. Die Darmdurchgängigkeit muss daher rasch durch eine Operation wiederhergestellt werden. Als Alternative oder bei Patienten mit hohem Operationsrisiko kann der Tumor durch die Kälte-, Wärme- oder Lasertherapie verkleinert und so die Durchgängigkeit des Darmes wiederhergestellt werden. Keines der Verfahren eignet sich jedoch zur Heilung von Krebs. Sie tragen lediglich zur Besserung von Beschwerden bei.

Einsatzgebiete

Blutung aus Tumorgefäßen, Verkleinerung des Tumors oder der Lebermetastasen

Vorteile

kleine Eingriffe, die meist über ein Endoskop durchgeführt werden können

Nachteile

Die Krebszellen wachsen wieder nach, daher ist der Erfolg meist nicht auf Dauer. Die Verfahren sind nicht immer machbar oder sinnvoll. Zu große Metastasen oder eine ungünstige Lage können die Therapie undurchführbar machen. Die Behandlungen verhindern nicht das Krebswachstum.

Natürlich gibt es kein einheitliches Nachsorgekonzept, das für jede Patientin und jeden Patient passt. Daher können die hier gegebenen allgemeinen „Standards“ nur als Anhalt dienen. Sicher ist jedoch, dass 80 Prozent aller Rezidive in den ersten beiden Jahren auftreten und nach fünf Jahren praktisch nicht mehr vorkommen. Damit lässt sich der Nachsorgebereich auf maximal fünf Jahre eingrenzen.

Nachsorge bei Darmkrebs sollte in den ersten beiden Jahren alle sechs Monate erfolgen, dann über weitere drei Jahre einmal jährlich.

Bei den Terminen werden eine Befragung, eine körperliche Untersuchung und ein Ultraschall der Leber durchgeführt sowie der Tumormarker CEA bestimmt. Eine Darmspiegelungen erfolgen in der Regel sechs Monate, drei Jahre und fünf Jahre nach der Operation.

Bemerken Sie Veränderungen oder treten Beschwerden auf, die Sie beunruhigen, dann ist ein Gang zum Arzt zu jeder Zeit sinnvoll und richtig.

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