Darmkrebs, Kolonkarzinom - Therapie

Das wichtigste Verfahren zur Behandlung von Darmkrebs ist die Operation. Ihr Ziel ist es, den Tumor mit den angrenzenden Lymphknoten – und wenn möglich etwaigen Tochtergeschwulsten – vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Je früher der Krebs erkannt wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten der Operation.

Wie wird Darmkrebs operiert?

Beim Kolonkarzinom wird je nach Lage des Tumors die rechte oder die linke Seite des Dickdarms entfernt. Hierbei handelt es sich um ein standardisiertes Operationsverfahren, bei dem auch die zugehörigen Lymphdrüsen komplett entfernt werden. Anschließend wird der Durchgang des Darms durch Aneinandernähen der Darmenden wiederhergestellt. Die Anlage eines künstlichen Darmausganges ist nur in wenigen Ausnahmefällen erforderlich.

Auch beim Rektumkarzinom ist die vollständige Entfernung des Tumors einschließlich der angrenzenden Lymphknoten entscheidend für die Prognose. Seit der Einführung standardisierter Operationstechniken (TME, totale mesorektale Excision) konnte das ansonsten recht hohe Risiko für einen Krankheitsrückfall am selben Ort erheblich gesenkt werden.

Nach der Operation wird der entnommene Darmabschnitt mit dem Tumor und den Lymphdrüsen vom Pathologen genau untersucht. Dieser begutachtet, ob das kranke Gewebe vollständig im Gesunden entfernt werden konnte (R 0-Situation). Außerdem wird festgestellt, ob die entfernten Lymphdrüsen vom Tumor befallen sind oder nicht.

Künstlicher Darmausgang

Patienten, die an einem Rektumkarzinom erkrankt sind, müssen sich damit auseinandersetzen, bei der Operation eventuell einen künstlichen Darmausgang zu erhalten. Dieser wird notwendig, wenn der Tumor sehr nahe am Schließmuskel (Anus) liegt oder bereits weit fortgeschritten ist. Dann müssen der komplette Schließmuskel entfernt und anschließend ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter, Stoma) geschaffen werden.

Dabei wird nach kompletter Entfernung des Mastdarms das untere Ende des Dickdarmes im linken Unterbauch aus der Bauchwand ausgeleitet. Nach der Operation befindet sich an dieser Stelle eine 2-3 cm große Öffnung, aus der sich kontinuierlich Stuhl entleeren kann. Er wird in einem auf der Haut befestigten luftdichten Beutel geruchlos aufgefangen. In etwa 15 % aller Operationen bei Rektumkarzinom ist das Anlegen eines künstlichen Darmausgangs erforderlich. Durch die Anwendung spezieller Techniken sind heute auch Darmverbindungen noch in Höhe des Schließmuskels möglich, so dass in vielen Fällen die Anlage eines künstlichen Darmausgangs verhindert werden kann. Liegt ein Tumor sehr nahe am Schließmuskel, kann versucht werden, ihn durch eine Radio-Chemotherapie soweit zu verkleinern, dass anschließend die Erhaltung des normalen Darmausgangs angestrebt werden kann. Lage, Größe und Ausdehnung des Tumors müssen also im Vorfeld der Operation exakt geklärt werden, um alle Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen.

Oftmals ist es erforderlich, kurzzeitig einen künstlichen Darmausgang zu legen, um die Heilungsprozesse nach der Operation zu begünstigen. In diesem Fall wird nach vollständiger Wundheilung (in der Regel nach sechs Wochen) das Loch in der Bauchwand wieder verschlossen und der natürliche Darmausgang wiederhergestellt.

Adjuvante Strahlen-Chemotherapie

Beim Kolonkarzinom besteht nach zunächst erfolgreicher Operation das Risiko, dass in den folgenden Jahren Tochtergeschwulste in anderen Organen (Metastasen) auftreten. Das geschieht vor allem bei Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Operation Lymphdrüsen Tumorgewebe enthielten. In diesem Fall können sich einzelne Krebszellen von der Geschwulst ablösen und über das Blut oder die Lymphe zu anderen Organen vordringen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, bei Vorliegen von Lymphdrüsenbefall eine so genannte adjuvante, also ergänzende Tumortherapie durchzuführen, auch wenn bei der Operation alles sichtbare Tumorgewebe entfernt worden ist.

Die adjuvante Tumortherapie erfolgt beim Kolonkarzinom in Form von Chemotherapie in regelmäßigen Abständen und über einen längeren Zeitraum (ein halbes bis ein ganzes Jahr), um die bestmögliche Wirkung im Körper zu entfalten. Ihr Ziel ist es, die nach der Operation eventuell im Körper verbliebenen Krebszellen abzutöten. Die dabei verwendeten Medikamente werden Zytostatika genannt.

Beim Rektumkarzinom hängt die Prognose nicht nur davon ab, ob Tochtergeschwulste in anderen Organen auftreten, sondern vor allem auch davon, ob ein Krankheitsrückfall am selben Ort auftritt oder nicht. Seit der Einführung spezieller Operationstechniken (TME, totale mesorektale Excision) konnte dieses Risiko auf etwa 10 % gesenkt werden. Noch einmal um die Hälfte wird es durch eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie gesenkt. Die mit der Strahlentherapie verabreichten Chemotherapeutika verstärken die Wirkung der Bestrahlung vor Ort. Außerdem zerstören sie im Körper eventuell verstreute Tumorzellen und verhindern dadurch die Bildung von Tochtergeschwulsten (Metastasen). Die kombinierte Strahlen- und Chemotherapie nach der Operation wird neuerdings zunehmend durch den Einsatz von Strahlen- und Chemotherapie vor der Operation abgelöst. Bei fortgeschrittenen Tumoren im Bereich des Enddarms hat sich eine im Vorfeld der Operation stattfindende Radio-Chemotherapie oder eine alleinige Strahlentherapie als günstig erwiesen, da die Tumoren dann oftmals komplett entfernt werden können. Diese Form der Therapie wird als neoadjuvante Therapie bezeichnet.

Wird vor der Operation festgestellt, dass sich bereits Metastasen in anderen Organen gebildet haben, z.B. in der Leber oder Lunge, so können in besonderen Fällen auch diese Tumoren durch eine Operation entfernt und geheilt werden. Ist dies nicht möglich, wird versucht, die Krebszellen durch eine Chemotherapie an der weiteren Ausbreitung zu hindern. Die Leber ist sowohl beim Kolon- als auch beim Rektumkarzinom am häufigsten von Metastasen betroffen. Nur durch eine Operation können diese Tochtergeschwulste geheilt werden. Es gibt heute jedoch zahlreiche Möglichkeiten, sie zu verkleinern und ihre weitere Ausbreitung einzudämmen (Medikamente, Lasertherapie, Hochfrequenzstrom).

Kryotherapie und Lasertherapie

Hierbei werden Metastasen in der Leber durch Kältesonden (Kryotherapie), Hitze in Form von Laserstrahlen (Lasertherapie) oder Hochfrequenzstrom zerstört. Diese Verfahren werden als palliativ (ohne das Ziel der Heilung) bezeichnet. Sie sind deutlich risikoärmer als eine Operation.

Immuntherapie

Neben den eingesetzten Standardverfahren zur Behandlung von Darmkrebs (Operation, Chemotherapie, Bestrahlung) werden ständig neue Methoden entwickelt, um die Heilungsaussichten der Patienten weiter zu verbessern.

Ein Ansatz ist die so genannte Immuntherapie. Ihr Ziel ist es, die körpereigenen Immunreaktionen gegen die Krebszellen anzukurbeln. Eine große Schwierigkeit besteht darin, dass das Immunsystem Krebszellen generell eher schlecht erkennt, da diese Zellen ursprünglich aus dem eigenen Körper stammen.

Zielgerichtete Therapien

Einen besonders hoffnungsvollen Ansatz stellen die so genannten zielgerichteten ("direkt gegen den Tumor zielenden") Therapien dar. Während Chemotherapeutika als Zellgifte nicht nur auf Tumorzellen wirken, sondern auch gesundes Gewebe angreifen und dadurch oftmals erhebliche Nebenwirkungen verursachen, richten sich zielgerichtete Therapien unmittelbar gegen Krebszellen. Sie wirken beispielsweise gegen Faktoren, die das Tumorwachstum fördern, unterbinden die Blutversorgung des Tumors oder verhindern die Signalübertragung zwischen Tumorzellen.

Für die Behandlung von metastasiertem Darmkrebs ist in Deutschland der so genannte Angiogenesehemmer Bevacizumab in Kombination mit Chemotherapie zugelassen. Es handelt sich dabei um einen Antikörper, der sich gegen den Gefäßzellwachstumsfaktor VEGF (vascular endothel growth factor) richtet. VEGF wird von Darmkrebszellen ausgeschüttet, haftet sich auf der Oberfläche von Blutgefäßen an und gibt ihnen das Signal, in Richtung auf das Tumorgewebe zu wachsen. Dadurch wird der Tumor einerseits mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und gewinnt andererseits Anschluss an den Blutkreislauf, so dass er sich im Körper ausbreiten kann. Bevacizumab blockiert VEGF, hemmt dadurch die Blutversorgung des Tumors und unterbindet indirekt auch dessen Wachstum und Ausbreitung. Durch die Anwendung von Bevacizumab in Kombination mit Chemotherapie lässt sich das Fortschreiten der Krankheit nachweislich verzögern, außerdem wird die Überlebenszeit der Patienten verlängert.

In circa 70 Prozent der Fälle findet sich auf der Oberfläche von Dickdarmkrebszellen eine Bindungsstelle (Rezeptor) für den sogenannten epidermalen Wachstumsfaktor (EGF). EGF regt das Wachstum von Krebszellen an. Wird seine Bindungsstelle blockiert, kann EGF nicht mehr an der Krebszelle andocken und somit auch keine Reaktion mehr auslösen. Das Wachstum der Krebszelle wird dadurch gestört. Ein Wirkstoff, der den EGF-Rezeptor (EGFR) blockiert, ist Cetuximab. Bevor dieses Medikament eingesetzt werden kann, muss jedoch geprüft werden, ob das sogenannte K-Ras-Gen mutiert ist. Das K-Ras-Gen kodiert ein Molekül, welches eine wichtige Rolle in der EGFR-Signalkette im Zellinneren spielt. Bei K-Ras-Veränderungen mit Daueraktivierung des K-Ras-Moleküls ist die hemmende Wirkung von Cetuximab weniger effizient. Das heißt, nur Patienten, bei denen dieses Gen nicht mutiert ist, profitieren von Cetuximab, und nur diese Patienten dürfen das Medikament erhalten. Cetuximab ist seit Mitte 2004 in Europa im Handel. Es wird entweder zusammen mit einer Chemotherapie eingesetzt oder allein gegeben, wenn die Therapie mit Oxaliplatin oder Irinotecan versagt hat oder wenn die Therapie mit Irinotecan nicht vertragen wurde. Ebenfalls zur Gruppe der EGFR-Blocker gehört der Wirkstoff Panitumumab. Das Präparat wurde Ende 2007 in Europa zugelassen. Es kommt beim metastasiertem Darmkrebs als sogenannte Monotherapie zum Einsatz, ebenfalls nachdem vorherige Behandlungsoptionen keinen erzielten Erfolg einbrachten und nur bei Patienten, bei denen das K-Ras-Gen nicht mutiert ist.

Lindernde Behandlungsmaßnahmen (palliative Therapie)

Ist die Erkrankung so weit fortgeschritten, dass mit einer vollständigen Heilung nicht mehr gerechnet werden kann, stehen die Linderung auftretender Beschwerden und die Lebensqualität im Vordergrund. In dieser Situation kommen alle Möglichkeiten der Therapie zum Einsatz. So kann es beispielsweise sinnvoll sein, eine Operation durchzuführen, um einen drohenden Darmverschluss zu verhindern. In der Regel besteht palliative Therapie aus Chemotherapie. Mit ihr können am ehesten eine Lebensverlängerung erreicht und Beschwerden gelindert werden. Zur Behandlung von Blutungen oder drohendem Darmverschluss kommen auch andere Verfahren wie Kryotherapie oder Laserbehandlung zum Einsatz.

Schmerzen können durch geeignete Medikamente und Methoden gut behandelt werden. Die Schmerztherapie wird individuell auf die Situation des Patienten abgestimmt.

Was geschieht, wenn Krebs nach einer Behandlung erneut auftritt?

Je später ein Darmtumor entdeckt wird, desto größer ist das Risiko eines Rückfalls (Rezidiv) nach zunächst erfolgreicher Behandlung. Die wichtigste Behandlungsmethode ist auch hier die Operation. Möglich sind auch Chemotherapie und in Einzelfällen (insbesondere beim Rektumkarzinom) eine Bestrahlung.

Fachliche Beratung

Prof. Dr. Becker

Georg-August-Universität Göttingen

Klinik und Poliklinik für Allgemeinchirurgie

Copyright 2008, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., www.krebsgesellschaft.de